دیورتیکولیت

بیماری دیورتیکول روده بزرگ

بیماری دیورتیکول روده بزرگ

فهرست

تعریف

دیورتیکول کیسه ای غیر عادی است که از شکاف داخل دیواره دستگاه تغذیه ناشی می شود. 1 وجود دیورتیکول اکتسابی در روده بزرگ به عنوان بیماری دیورتیکول روده بزرگ شناخته می شود. بیماری دیورتیکول بدون علامت ممکن است به عنوان دیورتیکولوز شناخته شود. علائم بیماری دیورتیکول شامل خونریزی ، التهاب (دیورتیکولیت) ، تنگی یا انسداد و فیستول است.

بروز و اپیدمیولوژی

شیوع دیورتیکولوز در دنیای غرب طی قرن گذشته به تدریج افزایش یافته است. بیماری دیورتیکول منجر به نزدیک به 130000 بستری در ایالات متحده در هر سال و بیش از 1.5 میلیون ویزیت سرپایی می شود. 2-4 بروز بیماری دیورتیکول به طور مساوی در مردان و زنان توزیع می شود اما با افزایش سن در کمتر از 10٪ از افراد زیر 40 سال در مقایسه با 70٪ از 80 سال و بالاتر افزایش می یابد. 5 با این وجود ، داده های جدیدتر افزایش میزان پذیرش در بیماران 18 تا 44 ساله را نشان می دهد که احتمال بیشتری دارد مرد باشند و بیماری تهاجمی بیشتری دارند. 6 -7 اکثر بیماران مبتلا به بیماری دیورتیکول با 25 درصد علائم در طول زندگی خود بدون علامت هستند. 8

در غرب ، دیورتیکولوز عمدتاً سمت چپ است ، با 65٪ بیماران مبتلا به بیماری محدود به روده بزرگ سیگموئید ، 7٪ بیماران مبتلا به بیماری پان کولون و 4٪ بیماران مبتلا به بیماری جدا شده نزدیک به سیگموئید. 9 در جمعیت های آسیایی ، 13٪ تا 25٪ بیماران عمدتاً دارای دیورتیکولوز روده بزرگ هستند. 10

عوامل خطر

خطر بیماری دیورتیکولی تحت تأثیر عوامل ژنتیکی ، محیطی و اپیدمیولوژیک (جدول 1) .

جدول 1. عواملی که در پاتوژنز دیورتیکولوز روده بزرگ دخیل هستند
عوامل ژنتیکی

  • اختلالات بافت پیوندی
عوامل محیطی

  • رژیم کم فیبر
  • چاقی
  • کورتیکواستروئیدها
  • داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی
عوامل اپیدمیولوژیک

  • سن
  • توزیع جغرافیایی
  • سبک زندگی
  • قومیت

رژیم

فرض بر این است که یک رژیم غذایی غنی از فیبر غذایی باعث کاهش دیورتیکولوز روده بزرگ می شود ، در حالی که رژیم غذایی سنگین در گوشت های فرآوری شده با کمی فیبر ممکن است شیوع دیورتیکولوز در کشورهای صنعتی را توضیح دهد. دریافت كل فیبرهای غذایی با بیماری دیورتیكول علامت دار نسبت معكوس دارد ، 11 و مهاجران آفریقایی و ژاپنی كه رژیم غذایی غربی اتخاذ كرده اند دیورتیكول ایجاد می كنند این بیماری با سرعتی مشابه با هموطنان پذیرفته شده خود است. 12

علت چگونگی تأثیر مقادیر بالای گوشت قرمز و مصرف چربی در ایجاد دیورتیکولوز به خوبی درک نشده است ، اگرچه مطالعات آندوسکوپی نشان می دهد رژیم های غذایی غنی از گوشت قرمز و لیپیدها با افزایش خطر ابتلا به بیماری دیورتیکول مرتبط است > href = “# bib13”> 13 و مطالعات رژیم غذایی نشان داد که بیماران گیاهخوار در مقایسه با افرادی که گوشت مصرف می کنند ، کمتر در بیمارستان بستری هستند. 14

این باور که بلعیدن غذاهای هضم نشده مانند آجیل ، دانه ها و ذرت بو داده می تواند عوارض بیماری دیورتیکول را با قرار گرفتن در دیورتیکول روده بزرگ تحریک کند ، نادرست است. باید به بیماران توصیه شود که از یک رژیم غذایی سالم پیروی کنند و همه غذاها را به میزان متوسط ​​مصرف کنند. یک آزمایش آینده نگر اخیر رابطه معکوس بین خطر دیورتیکولوز یا عوارض دیورتیکولی و مصرف آجیل و ذرت بو داده را نشان داد. مصرف پاپ کورن دو بار در هفته ممکن است در برابر بیماری محافظت کند. 15

الکل ، کافئین ، سیگار کشیدن و داروها

هیچ شواهدی در مورد تأثیر الکل و کافئین در ایجاد دیورتیکولوز وجود ندارد ، بنابراین هیچ توصیه ای در مورد مصرف الکل و کافئین وجود ندارد. اگرچه داده ها محدود هستند ، سیگار کشیدن با عوارض جانبی مرتبط با بیماری دیورتیکولی ، میزان بستری شدن در بیمارستان و بروز سوراخ شدن همراه است. 16

خونریزی مفصل و التهاب با آسپرین و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی همراه است در حالی که به نظر می رسد استاتین ها از کیفیت محافظتی برخوردار هستند. 17،18 سه برابر افزایش خطر سوراخ شدن در بیمارانی که در زمان بروز علائم استروئید استفاده می کردند و 70٪ افزایش خطر در بیماران با سابقه استفاده از استروئید گزارش شده است. 18 ویتامین D با دوز بالا با کاهش خطر التهاب همراه است. 19

وزن بدن و ورزش

افزایش شاخص توده بدنی ، دور کمر و نسبت ران به کمر با افزایش خطر دیورتیکولیت و خونریزی دیورتیکول همراه است. 20 بعلاوه ، عادت بدن ممکن است منع برخی مداخلات عملیاتی باشد. شناخته شده است که ورزش بدنی تأثیر محافظتی در ایجاد بیماری دیورتیکول علامتی دارد. 21

استعداد ژنتیکی

Ehlers-Danlos ، سندرم مارفان و بیماری کلیه پلی کیستیک با ایجاد بیماری دیورتیکول همراه بوده است. 22،23 داده هایی که این انجمن ها را کاوش می کنند محدود است اگرچه به نظر شهودی می رسد که شرایط ژنتیکی که ممکن است بر یکپارچگی بافتهای همبند تأثیر بگذارد زمینه ابتلا به دیورتیکولوز را فراهم می کند.

 

پاتوفیزیولوژی

تشکیل Diverticulae کولون

دیورتیکول های روده بزرگ ، منبعث از مخاط و عضله است که در قسمت مزانتریک دیواره روده بزرگ ایجاد می شود ( شکل 1 ). روده بزرگ چندین لایه دارد. یک لایه مخاطی داخلی ، یک دایره داخلی و یک لایه عضلانی طولی خارجی و یک پوشش سروزال. دیورتیکول های اکتسابی حاوی لایه عضلانی یا سروزی نیستند و بنابراین دیواره های نازکی دارند. عضله طولی 3 کچلی مجزا را تشکیل می دهد. زائده های کوچک epiploicae در امتداد کناره روده بزرگ متصل شده و همان خون را با مخاط تقسیم می کنند. باید توجه داشت که لایه عضلانی طولی از رکتوم خارج می شود که در ضمائم epiploicae نیز وجود ندارد. راست روده از بیماری دیورتیکول در امان است.

دیورتیکولها در جایی نفوذ می کنند که لایه عضلانی دایره ای توسط vasa recta نفوذ می کند تا مخاط را تأمین کند ، نقطه ضعف در دیواره روده بزرگ. 24 این نقص با افزایش فشار داخل روده بزرگتر می شود و تصور می شود که مربوط به یبوست و در نتیجه فشار برای تخلیه باشد. فشارهای زیاد روده بزرگ می تواند به هیپرتروفی عضلات کمک کند. روده بزرگ سیگموئید باریکترین قسمت روده بزرگ است ، یکی دیگر از رسوبات نظری دیورتیکولوز سگمنتال.

دیورتیکولهای بدون علامت معمولاً نرم و قابل کاهش هستند. آنها اغلب به طور تصادفی در اسکن کولونوسکوپی و توموگرافی شکمی (CT) پیدا می شوند. اکثر بیماران مبتلا به دیورتیکولوز بدون علامت هستند. در حالی که میزان بروز دیورتیکولوز زیاد است ، اما شیوع دیورتیکولیت در کمتر از یک چهارم بیماران که در طول زندگی دچار علائم می شوند ، کم است. 3

ایجاد بیماری دیورتیکولیت

پیشرفت دیورتیکولوز به دیورتیکولیت به خوبی درک نشده است. اعتقاد سنتی این است که استاز مدفوع و انسداد دیورتیکول منجر به ایسکمی ، زخم ، رشد بیش از حد باکتریها و میکرو سوراخ شدن می شود. این می تواند منجر به آبسه اطراف دیورتیکول یا لگن و همچنین سوراخ شدن آزاد شود. اولین حمله دیورتیکولیت معمولاً بیشترین حمله را در بیمارانی دارد که به احتمال زیاد دچار سوراخ شدن آزاد می شوند. حملات پیگیری کمتر به جراحی فوری نیاز دارد ، زیرا محل التهاب به دلیل چسبندگی امنتوم یا احشای دیگر دیواره شده است.

توسعه خونریزی مفصلی

تصور می شود که خونریزی انحرافی مفصلی با فشار خون ناشی از کشیدگی و پارگی وازورکتا همراه باشد. این خونریزی شریانی از یک شاخه در گنبد یا گردن دیورتیکول است. 25 ارزیابی بافتی نقطه خونریزی عدم وجود دیورتیکولیت را نشان داده است. 26 به همین ترتیب ، این وضعیت بدون درد است و با التهاب روده بزرگ ارتباط ندارد. باید تأکید کرد که خونریزی و درد رکتوم به طور معمول با نوعی کولیت و نه بیماری دیورتیکول همراه است. دیورتیکولوز در چنین بیمارانی نادر نیست ، اما به احتمال زیاد بدون ارتباط است.

بازگشت به بالا

ارزیابی تشخیصی

ارائه بالینی

دیورتیکول حاد ممکن است بدون عارضه ، دود یا مشکل باشد. تظاهرات حاد به طور معمول به صورت مجموعه ای از “آپاندیسیت سمت چپ” توصیف می شود که با درد ربع پایین ، تب و لکوسیتوز مشخص می شود ، که به شدت نشان دهنده دیورتیکولیت سیگموئید است. 27 a > یک کلینیک زیرک باید از کولون سیگموئید متحرک آگاه باشد که منجر به ایجاد علائم صفاقی فوق راست یا سمت راست به دلیل تحریک موضعی دیواره شکم توسط کولون سیگموئید ملتهب می شود. تشخیص افتراقی متداول دیورتیکولیت سیگموئید در جدول 2 شرح داده شده است. تحقیقات معمول شامل تجزیه و تحلیل خون ، سرم و ادرار و همچنین تصویربرداری رادیولوژیک است. این آزمایشات به طبقه بندی شدت بیماری و مدیریت راهنما کمک می کند. دیورتیکولیت که سایر قسمتهای روده بزرگ را درگیر می کند غیرمعمول است و تشخیص آن بدون تصویربرداری رادیولوژیک متمرکز بسیار دشوارتر است.

جدول 2. تشخیص افتراقی برای بیمارانی که علائم دیورتیکول سیگموئید را دارند h6>
کولیت: عفونی ، التهابی ، ایسکمیک
آپاندیسیت
سرطان روده بزرگ
آسیب شناسی دستگاه ادراری تناسلی
حاملگی خارج رحمی
انسداد روده Ltd.>

دیورتیکول دودکننده نوعی بیماری است که در آن بیماران علائم مداوم دیورتیکولیت بدون عارضه را دارند ، اما از نظر مدیریت پزشکی مقاوم هستند در حالی که به عوارض دیورتیکولی پیشرفت نمی کنند. لیستی از عوارض دیورتیکولی ، معروف به دیورتیکولیت پیچیده در جدول 3 شرح داده شده است. بیمارانی که دارای چنین عوارضی هستند بعید به نظر می رسد که فقط به درمان پزشکی پاسخ دهند و نیاز به مداخله جراحی دارند.

جدول 3. عوارض دیورتیکولیت
آبسه داخل شکمی
سوراخ شدن رایگان و پریتونیت
تنگی روده بزرگ و انسداد روده
فیستول روده (کولوزیکال ، کولواژینال ، پوستی)
انسداد روده کوچک Ltd.>
انسداد مجاری ادراری
خونریزی مفصل (عارضه دیورتیکولوز)

طبقه بندی بیماری

ارزیابی شدت در دیورتیکولیت حاد می تواند از نظر زمانی حیاتی باشد. طبقه بندی Hinchey ، اولین بار در سال 1978 منتشر شد ، 28 رایج ترین روشی است که برای درجه بندی شدت بیماری حاد استفاده می شود. در حال حاضر ، طبقه بندی اصلاح شده Hinchey به دلیل پیشرفت در رادیولوژی تشخیصی و مداخله ای بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد (جدول 4) . 29

جدول 4. طبقه بندی اصلاح شده هینچی در مورد دیورتیکول حاد روده بزرگ
مرحله 0 دیورتیکولیت بالینی خفیف
مرحله Ia بلغم التهابی پریکولیک محدود
مرحله I آبسه پری کولونیک محدود (در مزوکلون سیگموئید)
مرحله II آبسه لگن ، دور شکمی یا داخل صفاقی
مرحله III پریتونیت چرکی عمومی Ltd.>
مرحله IV پریتونیت مدفوع Ltd.>

تصویربرداری در بیماری دیورتیکول

اگرچه تشخیص دیورتیکولیت در سابقه و معاینه فیزیکی قابل تشخیص است ، مکمل های رادیولوژیکی به اندازه گیری دقت و کمک به برنامه مدیریت کمک می کنند. هنوز هم یک فیلم شکمی در تنظیمات مناسب نقش دارد. این یک تحقیق سریع و سریع در دسترس است که علائم انسداد یا پنوموپریتونئوم را نشان می دهد ، و تحقیقات و مداخلات بعدی را مستقیماً انجام می دهد.

رهنمودهای انجمن جراحان روده بزرگ و رکتال آمریکا بیان می کند که تصویربرداری CT مناسب ترین روش تصویربرداری اولیه در ارزیابی مشکوک به دیورتیکولیت است ، در حالی که سونوگرافی و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی می توانند گزینه های مفیدی در بیمارانی باشند که منع مصرف نسبی سی تی اسکن (بارداری ، نارسایی کلیوی ، حساسیت به کنتراست). 27 با استفاده از تصویربرداری CT با کنتراست داخل وریدی و مجرا ، پزشکان می توانند عوارض دیورتیکولیت را با حساسیت تشخیص دهند بالاتر از 98 and و ویژگی 99.. 30 علاوه بر این ، تصویربرداری مقطعی توانایی تشخیص سایر آسیب های داخل شکمی را که ممکن است تقلید کنند فراهم می کند. دیورتیکولیت. 31 ترکیب کنتراست مقعدی با تصویربرداری مقطعی CT دقت را بیشتر می کند ، با ویژگی 100٪ گزارش شده. 32

با توجه به تصویربرداری CT ، استفاده از مطالعات انما کنتراست محدود است. در موارد منتخب مشکوک به انسداد روده بزرگ ، نقش پویای یک مطالعه انما (گاستروگرافین) ممکن است میزان کنتراست رسیدن به روده بزرگ را در مقایسه با CT افزایش دهد.

ارزیابی آندوسکوپی روده بزرگ

آخرین دستورالعمل های انجمن جراحان روده بزرگ و رکتال آمریکا توصیه می کند که در اولین قسمت دیورتیکولیت ، یا در مواردی که کولونوسکوپی های اخیر انجام نشده است ، برای تأیید تشخیص ، پس از رفع علائم حاد ، باید روده بزرگ ارزیابی شود. . 27 معمولاً کولونوسکوپی انتخابی 6 تا 8 هفته پس از حمله برنامه ریزی می شود.

در موارد بیماری پیچیده دیورتیکولی ، که فیستول روده بزرگ وجود دارد ، کولونوسکوپی می تواند محل و علت فیستول را تأیید کند.

بازگشت به بالا

مدیریت بیماری دیورتیکول

الگوریتمی برای مدیریت بیماران مبتلا به بیماری دیورتیکول در جدول 5 ارائه شده است. جزئیات مربوط به استدلال این الگوریتم در زیر شرح داده شده است.

جدول 5. الگوریتم مدیریت بیماران با بیماری دیورتیکول h6>
پیچیدگی بیماری شدت مدیریت پزشکی و مداخله مدیریت عملی قطعی
بدون عارضه Hinchey 0
(اولین ارائه)
  • تغییرات رژیم غذایی ، آنتی بیوتیک ها را در نظر بگیرید
  • 6 هفته بعد کولونوسکوپی را در نظر بگیرید
    اگر اخیراً کولونوسکوپی انجام نشود حمله کنید
هیچ نقشی برای مداخله جراحی وجود ندارد Ltd.>
Hinchey 0 (اپیزود تکراری)
  • آنتی بیوتیک ها و تغییرات رژیم غذایی
  • کولونوسکوپی و نمونه برداری برای جلوگیری از IBD یا بدخیمی یا شواهدی از عوارض دیورتیکول
اگر بیماری دارای کیفیت زندگی است ، برداشتن انتخابی را در نظر بگیرید
Hinchey 0 یا I

  • بیماری دودی
  • قسمتهای مکرر تأثیرگذار بر کیفیت زندگی
  • بیماران مبتلا به نقص ایمنی
  • آنتی بیوتیک ها و تغییرات رژیم غذایی
  • کولونوسکوپی و نمونه برداری برای جلوگیری از IBD یا بدخیمی یا شواهد عوارض دیورتیکول
برداشتن کولون سیگموئید انتخابی Ltd.>
پیچیده Hinchey II
  • آنتی بیوتیک ها و تغییرات رژیم غذایی
  • تخلیه از راه پوست آبسه در صورت بیشتر از 3-4 سانتی متر
  • در صورت عدم انجام کولونوسکوپی اخیراً کولونوسکوپی را 6 هفته پس از حمله در نظر بگیرید
برداشتن جراحی در صورت پیشرفت علائم پس از تخلیه از راه پوست یا در طی تکامل عوارض انحرافی
Hinchey III
  • احیای سریع و بهینه سازی عملیاتی
  • آنتی بیوتیک درمانی سیستمیک
برداشتن جراحی با در نظر گرفتن انحراف مدفوع.

شستشوی لاپاراسکوپی در موارد انتخاب شده

Hinchey IV
  • احیای سریع و بهینه سازی عملیاتی
  • آنتی بیوتیک درمانی سیستمیک
برداشتن جراحی با انحراف مدفوع
تنگی انحرافی
  • کولونوسکوپی و بیوپسی برای حذف آدنوکارسینومای کولون. اگر نمونه برداری بی نتیجه است ، به عنوان آدنوکارسینوما رفتار کنید
برداشتن جراحی با آناستوموز و در نظر گرفتن استومی انحرافی پروگزیمال
انسداد حاد روده بزرگ
  • احیای سریع و بهینه سازی عملیاتی
برداشتن جراحی با احتمال انحراف مدفوع
Colovesical /
فیستول کولواژینال
  • کولونوسکوپی و بیوپسی برای حذف آدنوکارسینومای کولون.
  • در نظر گرفتن:
    • سیستوسکوپی برای حذف سرطان و ارزیابی نزدیکی فیستول به حالب
    • معاینه تحت بیهوشی واژن برای شناسایی دهانه فیستول خارجی.
  • بهینه سازی پزشکی برای جراحی
برداشتن جراحی با در نظر گرفتن انحراف مدفوع مدفوع.
برداشتن دستگاه فیستول
ترمیم مثانه و / یا واژن
خونریزی مفصلی
  • احیای سریع و انتقال PRBC در صورت لزوم.
  • در موارد خونریزی مداوم ، بسته به موسسه محلی:
    • کولونوسکوپی و قطع در خونریزی مداوم
    • آنژیوگرام CT و آنژیو آمبولیس
کلکتومی زیر توتال و ایلئوستومی پایان در بیماران با خونریزی مداوم کنترل نشده با مداخلات آندوسکوپی و آنژیوگرافی مشخص شده است.

CT = توموگرافی رایانه ای ؛ IBD = بیماری التهابی روده ؛ PRBC = گلبولهای قرمز بسته بندی شده.

دیورتیکول حاد بدون عارضه

این تصور که بیماران مبتلا به دیورتیکولیت بدون عارضه می توانند در شرایط سرپایی مدیریت شوند ، با توافق چندین دستورالعمل ملی و بین المللی پشتیبانی می شود. 33 برای بیماران مبتلا به دیورتیکولیت خفیف ، Hinchey I ، نقش آنتی بیوتیک ها بحث برانگیز است. آزمایشات تصادفی اخیر هلندی و سوئدی نشان داد که در مدت 6 تا 12 ماه تفاوت معنی داری در زمان بهبودی یا عود مجدد در بازوهای آنتی بیوتیکی یا مشاهده وجود نداشت. 34،35 آخرین توصیه برای درمان دیورتیکول حاد بدون عارضه که توسط موسسه انجمن دستگاه گوارش آمریکا منتشر شده است ، تجویز انتخابی آنتی بیوتیک ها را براساس ویژگی های بیمار توصیه می کند. 36 a >

دیورتیکول حاد همراه با آبسه

بیمارانی که مبتلا به دیورتیکولیت Hinchey II با آبسه cm 4 سانتی متر هستند معمولاً به تخلیه از راه پوست نیاز دارند ، در حالی که بیماران با آبسه های کوچکتر معمولاً فقط به آنتی بیوتیک پاسخ می دهند. 37،38 تخلیه از راه پوست به طور مکرر از طریق رویکرد شکم انجام می شود. برای آبسه های لگن که نمی توانند از طریق دیواره شکم تخلیه شوند ، یک روش ترانس گلوتئال در نظر گرفته می شود ، اگرچه این به طور معمول با ناراحتی بیشتر بیمار همراه است. درناژ ترانس رکتال یا ترشح واژن ممکن است در بیماران منتخب انجام شود.

بیمارانی که در تخلیه از طریق پوست قابل تغییر نیستند ، می توانند با استفاده از آنتی بیوتیک به تنهایی با خیال راحت درمان شوند. 39 این ممکن است گزینه مناسبی باشد به عنوان پلی برای جراحی در بیمارانی که می توانند از بهینه سازی قبل از عمل بهره مند شوند.

دیورتیکول حاد همراه با پریتونیت

تمایز بالینی بین پریتونیت منتشر شده Hinchey III و Hinchey IV امکان پذیر نیست. این تشخیص از طریق عمل انجام می شود. پریتونیت مدفوع (Hinchey IV) در شرایط پارگی دیورتیکول و سوراخ شدن آزاد ایجاد می شود. پریتونیت چرکی (Hinchey III) به دلیل پارگی آبسه دیورتیکول است که در این صورت سوراخ اصلی باید زمان مهر و موم را داشته باشد. درمان جراحی برای پریتونیت چرکی یا مدفوع به طور کلی باید شامل برداشتن قطعه دیورتیکول باشد. 27 میزان برداشت باید شامل روده بزرگ حاد و حاشیه باشد از کولون و راست روده سالم. تصمیم برای ایجاد آناستوموز در حضور پریتونیت عمومی به عوامل بیمار بستگی دارد و به صورت فردی است. ایجاد یک انحراف در نزدیکی قسمت دیورتیکول ملتهب ، بدون برداشتن روده بزرگ سیگموئید ، روش تاریخی برای درمان ظهور دیورتیکولیت سوراخ شده بود ، اما اکنون فقط برای سخت ترین سناریوها محفوظ است.

شستشوی لاپاراسکوپی به عنوان روش جراحی جایگزین در بیماران مبتلا به پریتونیت Hinchey III توصیف شده است. در حالی که یک گزینه جذاب است که از ابتلا به برداشتن روده بزرگ و تشکیل احتمالی استوما جلوگیری می کند ، اما در حال حاضر توسط انجمن جراحان روده بزرگ و رکتوم آمریکا به دلیل عدم موفقیت در دستیابی به کنترل منبع توصیه نمی شود. 27

تنگی انحرافی با انسداد روده بزرگ

انسداد روده بزرگ به دلیل دیورتیکولیت حاد غیر معمول است. به طور کلاسیک ، به دلیل انقباض تدریجی دیواره روده بزرگ در شرایط التهاب مزمن ، تنگی ایجاد می شود.

به طور معمول ، بیماران با علائم انسداد پیشرونده به دلیل ایجاد تنگی تدریجی در محل حمله قبلی دیورتیکولیت حاد ، ظاهر می شوند. یک انقباض دیورتیکولی باید به عنوان آدنوکارسینومای روده بزرگ کنترل شود تا جایی که خلاف آن ثابت شود ، زیرا در چنین بیمارانی چنین برداشتن با پاکسازی غدد لنفاوی مورد نیاز است. استنت ، اگرچه دارای مزایای محدود است ، اما به عنوان پلی برای جراحی قطعی در بیمارانی توصیف شده است که از بهینه سازی قبل از عمل بهره مند می شوند. 41 یک کولونوسکوپی سریع یا کولونوسکوپی مجازی مورد نیاز است ، آسیب شناسی کولون همزمان را حذف کنید.

بیماری دیورتیکولیک با فیستول های مرتبط

میزان تشکیل فیستول در زمینه بیماری دیورتیکول به خوبی شناخته شده است و می تواند تا 2٪ موارد ایجاد شود. 42 Colovesical فیستول ها شایع ترین هستند و مسئول 50٪ از فیستول های مرتبط با بیماری دیورتیکول هستند. 42 فیستول های پوستی معمولاً به دنبال تخلیه رادیولوژی مداخله ای از دیورتیکول ایجاد می شوند آبسه ، جایی که دهانه داخلی در دیواره روده بزرگ باقی بماند. فیستول های کولواژینال در زنانی که جراحی برداشتن رحم قبلی داشته اند رخ می دهد. فیستول های کلوانتریک و کلورترین شرح داده شده اند ، اما بسیار نادر هستند. نئوپلازی و بیماری کرون باید همیشه به عنوان یک تشخیص افتراقی در نظر گرفته شوند ، خصوصاً در انواع کمتر فیستول. کولونوسکوپی یک آزمایش استاندارد طلا برای رسیدگی به علت فیستول کولون است. سیستوسکوپی یا واژینوسکوپی ممکن است در موارد انتخاب شده مفید باشد.

فیستول های کولواژینال با ترشحات واژن و فیستول های کولوزیکال با پنوماتوری یا مدفوع ایجاد می شوند. این علائم معمولاً با ناراحتی قابل توجهی برای بیماران و خانواده های آنها همراه است. برای بیماران غیر معمول است که همراه با فیستول های دیورتیکولی به سپسیس سیستمیک مبتلا شوند ، زیرا تحقیقات پیش از عمل را می توان در یک وضعیت سرپایی انجام داد. برداشتن یک مرحله ای روده بزرگ سیگموئید و فیستول مربوط به آن به طور معمول به عنوان یک روش انتخابی انجام می شود. 42

خونریزی انحرافی

خونریزی انحرافی در 3٪ تا 5٪ بیماران مبتلا به بیماری دیورتیکول روده بزرگ رخ می دهد. 43 اصول مدیریت بیماران با خونریزی دیورتیکولی شامل موارد زیر است: احیا ، تأیید تشخیص ، هموستاز و جلوگیری از عود. خونریزی انحرافی می تواند منجر به از دست دادن حجم خون زیاد شود. به همین ترتیب ، احیای مناسب ، محیط تحت نظارت و فعال سازی پروتکل انتقال خون گسترده ممکن است لازم باشد. خونریزی دیورتیکول در 80٪ بیماران خود به خود متوقف می شود و میزان آن بین 22 تا 38٪ است. 43

تشخیص خونریزی دیورتیکول را می توان با تجسم کولونوسکوپی یا رادیولوژی تأیید کرد. 44 مزیت کولونوسکوپی این است که در تأیید دقیق است علت خونریزی ، محلی سازی محل و امکان کنترل خونریزی با مداخله آندوسکوپیک را دارد. عیب کولونوسکوپی این است که بدون آماده سازی روده ، میزان لوله گذاری سکال کم (55٪ تا 70٪) ، 43 و همچنین بالاتر وجود دارد. در مواردی که از انعقاد درمانی استفاده می شود ، 2.5٪ خطر سوراخ شدن دارد. 44

آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (CTA) جایگزین گلبول های قرمز خون هسته ای شده است و می تواند خونریزی دستگاه گوارش پایین را با سرعت کمتر از 0.3 میلی لیتر در دقیقه شناسایی کند ، 43 اما طبیعت متناوب خونریزی دیورتیکولی می تواند تشخیص را به چالش بکشد. به دنبال شناسایی رادیولوژیک خونریزی دیورتیکولی ، آمبولیزاسیون انتخابی در 85٪ بیماران موفقیت آمیز است. 45

جراحی برای خونریزی دیورتیکولی فقط در بیمارانی که خونریزی مداوم دارند و با مداخلات آندوسکوپی و آنژیوگرافی کنترل نمی شود ، نشان داده می شود. 33 بیماران بدون محلی سازی قبل از عمل نیاز به یک کلکتومی فرعی و پایان ایلئوستومی. لازم به ذکر است که حتی در بیمارانی که محلی سازی قبل از عمل دارند ، یک کولکتومی سگمنتال تا 14٪ حامل خون است. 43

برداشتن انتخابی برای حملات مکرر دیورتیکولیت

این مفهوم که برداشتن سیگموئید انتخابی باید پس از حمله دوم یا سوم دیورتیکولیت بدون عارضه انجام شود ، دیگر توسط دستورالعمل های بین المللی پشتیبانی نمی شود. 33 sup > عمل جراحی انتخابی برای بیماران با سابقه دیورتیکولیت باید بصورت فردی باشد. 27 خطر جراحی ناشی از بیماریهای خاص بیمار باید در مقابل باشد تأثیر بر کیفیت زندگی به دلیل حملات مکرر.

میزان یا عود دیورتیکولیت به دنبال کولکتومی سیگموئید بین 1٪ تا 10٪ است. 8 تصور می شود قطر مجرای روده کاهش یافته است از نتایج سیگموئید در یک منطقه فشار قوی نسبی ، تورم نزدیک را افزایش می دهد. با اطمینان از برداشتن کلیه سیگموئید و آناستوموز شدن روده بزرگ پروگزیمال در مقعد ، عود کاهش می یابد. 46 لازم به ذکر است که برای بیماران افرادی که از دیورتیکولیت پیچیده بهبود یافته اند ، به طور معمول باید یک عمل جراحی انتخابی در نظر گرفته شود. 27

بازگشت به بالا

ارائه های غیرمعمول بیماری دیورتیکول

بیماری دیورتیکولار و سرطان روده بزرگ

شیوع گسترده بیماری دیورتیکولی و آدنوکارسینومای کولون در دنیای غرب ممکن است گاهی اوقات منجر به مراجعه بیمارانی شود که پاتولوژی دوگانه دارند. یک رابطه علیت فرض شده است ، اما اثبات نشده است. این 2 بیماری به طور قابل قبولی مجزا هستند اگرچه عوامل خطر مشترکی دارند: سن بالا ، چاقی ، کم تحرکی ، مصرف گوشت قرمز زیاد و کمبود فیبر غذایی. بیشتر مطالعات اخیر نشان داده است که خطر ابتلا به سرطان روده بزرگ در بیماران پس از سال اول تشخیص بیماری دیورتیکول افزایش نمی یابد. 47 افزایش بروز سرطان در 12 ماه اول منعکس کننده مشکلات تشخیص افتراقی و علائم رایج و اثرات غربالگری است.

بیماری انحرافی در بیماران زیر 50 سال

از نظر تاریخی ، دوره های دیورتیکولیت در بیماران جوان تهاجمی تر در نظر گرفته می شد ، بنابراین آستانه پایین تر برای جراحی عمل توصیه می شود. Due to cumulative risk, younger patients have a higher rate of recurrence, but this is still relatively low (27%), furthermore, only 7.5% of young patients go on to require subsequent emergency surgery.48 As such, routine elective resection based on young age (27

بیماری دیورتیکولی در سیستم سرکوب سیستم ایمنی

بیماران سرکوب شده از سیستم ایمنی بیشتر در مدیریت پزشکی دیورتیکول حاد موفق نمی شوند. آنها به احتمال زیاد تحت عمل جراحی اورژانس و توسعه عود و عوارض ناشی از دیورتیکولیت حاد، 33 در نتیجه یک آستانه پایین تر برای برداشتن انتخابی زیر یک حمله از دیورتیکولیت بدون عارضه باید در این بیماران در نظر گرفته. 42 برداشتن پیشگیرانه در بیماران پیوند با دیورتیکولوز ثابت مورد بحث است. 27،33

کولیت سگمنتال مرتبط با دیورتیکولوز (SCAD)

SCAD نوعی اختلال التهابی روده بزرگ است که تصور می شود در طیف بیماری التهابی روده باشد. 49 به همین موجودیت کولیت دیورتیکولار و کولیت مرتبط با بیماری دیورتیکولار نیز گفته می شود. پاتوفیزیولوژی دقیق SCAD ناشناخته است ، اگرچه فرض شده است که استاز مدفوع و دیس بیوز میکروبی مرتبط با دیورتیکولوز می تواند به عنوان محرک محیطی برای رسوب کولیت قطعه ای عمل کند. 50،51 بروز SCAD 4 در 100000 است ، با سن متوسط ​​68 سال ، شبیه به اوج دوم بیماری التهابی روده. 52

پس از ارزیابی آندوسکوپی و درجه بندی بافتی ، بیماران به عنوان یک نوع خفیف از بیماری التهابی روده ، به طور معمول با تنقیه مزالامین ، استروئیدهای موضعی (بکلومتازون) و پروبیوتیک ها درمان می شوند. 49

بازگشت به بالا

خلاصه

  • بروز بیماری های انحرافی ، به ویژه دیورتیکولیت ، در کشورهای صنعتی افزایش یافته است.
  • بیماری دیورتیکول را می توان به عنوان بیماری بدون عارضه ، عود بدون عارضه یا عود کننده در حالت سوزش و بیماری پیچیده طبقه بندی کرد.
  • اولین حمله دیورتیکول حاد معمولاً شدیدترین حمله است.
  • مدیریت محافظه کارانه یا پزشکی معمولاً برای دیورتیکولیت حاد بدون عارضه نشان داده می شود. جراحی مختص بیماری پیچیده دیورتیکول و در موارد منتخب حملات عارضه ای عودکننده است.
  • هدف از جراحی به طور معمول برداشتن قطعه روده بزرگ سیگموئید است ، زیرا کولون سیگموئید باقیمانده میزان علائم عود کننده را افزایش می دهد.
  • خونریزی انحرافی همراه با دیورتیکولوز است و نه دیورتیکولیت.

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا